서론
음성 장애는 후두의 구조적, 기능적 이상으로 인한 음성 기능의 저하를 의미하며, 의사소통, 일상 활동,감정 표현 등에 문제를 일으켜 궁극적으로 삶의 질 저하로 이어 질 수 있다. 일반 인구의 약 20%에서 일생 동안 음성 장애를 경험하며, 특히 음성을 전문적으로 사용하는 사람들에게 이 비율이 44%로 높게 나타난다고 알려져 있어 음성 장애에 대한 적절한 예방과 관리는 필수적이다[1]. 음성 장애의 치료는 침습적 방법과 비침습적 방법으로 구분될 수 있다. 침습적 방법에는 후두미세수술과 같은 수술적 치료와 성대 병변내 주사와 같은 비수술적 방법이 포함되며, 비침습적 방법에는 주로 약물 요법과 음성 치료가 포함된다. 음성 치료는 환자의 음성 기능을 개선하거나 회복하기 위해 발성 훈련, 호흡 조절, 공명 훈련, 근긴장 완화, 자세 조정 등을 체계적으로 적용되는 비침습적 중재방법이다[2]. 음성 치료는 개인의 음성 문제의 원인과 특성에 따라 맞춤형으로 접근하여, 음성 기능의 최적화를 도모함으로써 환자의 삶의 질을 향상시키는 데 기여한다. 음성 치료의 주요 목적은 음성의 과도한 사용, 잘못된 발성 습관, 신경학적 원인 등으로 인해 발생하는 원인을 해결하여 음성의 기능과 삶의 질을 향상하는 것이다.
음성치료의 적응증
음성 치료는 다양한 음성 장애에 대해 적용할 수 있다. 성대 결절, 성대 용종, 후두염 등과 같은 기질적 음성 장애, 성대마비 및 경련성 발성장애 등의 신경성 음성 장애, 근긴장성 발성 장애 등의 기능적 음성 장애, 수술 후 음성 재활, 성정체성에 의한 음성 문제, 접촉 육아종 등의 이차적인 음성 관련 문제, 만성 기침, 이물감, 과도한 트림 등의 미주신경 관련 증상의 개선을 위해서 음성치료가 적용될 수 있다[1].
음성치료의 임상적 효과
성대 결절에서 음성치료는 음향적, 청지각적, 자기보고식 평가에서 긍정적인 결과를 보였으며, 음성의 질을 개선되고, 결절 크기를 감소되거나 결절이 소실되었다. 짧고 집중적인 치료로도 긴 치료만큼 효과적이나, 특정 치료 기법이 더 나은지는 명확하지 않다[3]. 성대 용종의 음성 치료는 수술, 수술 후 음성치료를 비교한 연구에서 모두 음성 지표가 유의하게 개선되었으며, 수술 후 음성치료한 군에서 효과가 좋았으며, 이완-흐름발성 (stretch and flow phonation), 공명발성, 성대 기능 운동과 같은 기법이 효과적이었다[2]. 수술이 필요한 양성 성대 병변에 대한 음성 치료에 대해서는 아직까지 효과적인 요법에 대한 충분한 증거는 보고되지 않았으나, 수술 전에 시행한 치료가 수술 후 음성 질을 개선시키는 것으로 보고되었다.
노화 관련 성대 위축에 대한 음성 치료에 대해서 수술과 음성 치료를 비교한 결과, 두 방법 모두 치료받지 않은 군에 비해 호전되었다. 그러나 두 군 간의 치료효과의 차이는 없었으며, 음성 치료는 1회만으로서 효과가 있었으며, 호흡 및 공명 기능개선에도 추가적인 이 점이 있었다[4].
일측성 성대 마비 환자에게 음성 치료 후 성대 운동성, 성대 틈새 폐쇄, 음성 지표에서 개선이 나타났으나, 최적의 횟수 및 지속 시간에 대해서는 평가하기 어려웠다[5]. 역행적 성대 운동에 대한 음성 치료에 대해서 호흡 개선은 있었지만, 음향 및 지각적 음성 지표에서는 변화가 미미했으며, 흡기 근육 훈련이 호흡 곤란을 줄이는 데 도움이 되었지만, 더 많은 연구가 필요하다고 보고하였다.
기능성 음성 장애에서의 음성 치료는 음성 기능이 개선되고, 음성 치료와 인지 행동 치료를 병행하면 장기적인 결과가 향상되었으며, 특히 심리적 상태가 동반된 환자에게 효과적이었다[6]. 근긴장성 발성장애의 경우 최대발성시간, 음도 및 음성 질에서 개선을 보였으며, 성대 기능 운동 및 공명 조절 기법이 도움이 되며, 하기도 압력 및 성문 접촉이 개선되었다[7].
후두절제술 환자를 위한 음성 재활 치료는 기관식도 보형물 사용이 음성의 질과 환자 만족도에서 가장 큰 효과를 보였으나. 비용적인 부담과 합병증면에서 적절히 고려되어야 한다. 트랜스젠더 여성을 위한 음성 여성화를 위한 음성 치료는 기본 주파수와 성별 인지에서 유의한 개선을 보였으며, 더 많은 치료 세션을 시행할수록 더 많은 효과가 보인다고 보고하였다[1].
음성 치료의 이론적 배경
음성 생성과 조절의 기전을 이해하는 것은 음성 치료를 이해하는 데 있어 기본이 된다. 음성 생성은 호흡, 발성 및 공명의 통합에 중점을 두며, 이들은 모두 음성 기능에서 중요한 역할을 한다(Figure 1) [8]. 기본적으로 모든 운동 조절은 저장된 운동 프로그램 또는 말초 수용기로부터의 실시간 감각 정보를 통해 시작된다. 중추 신경계는 이러한 입력을 처리하여 적절한 운동 반응을 근육으로 보내는 원심 경로를 통해 생성하고, 주변으로부터의 구심성 피드백을 바탕으로 움직임을 조정한다. 이러한 감각 수용과 운동 반응의 반사작용은 정확한 움직임을 제어하는데 중요한 역할을 한다(Figure 2). 후두 운동 피질은 여러 대뇌 피질, 피질하 및 뇌간 구조의 영역과 함께 통합적으로 음성 생성, 발성, 호흡에 대한 후두 근육을 정확하게 조절하기 위해 협력하며, 자발적 및 비자발적 시스템에 기여한다(Figure 3).
음성 치료는 이러한 음성 생성에 대한 후두 해부학과 발성 생리학에 대한 철저한 이해를 바탕으로 한다. 행동적 음성 치료의 효과는 언어치료, 이비인후과학, 신경학, 성악 등 여러 분야에서 입증되었다. 따라서 행동적 음성 치료의 목표는 음성 장애와 관련된 음성 효율성을 높이고 후두 장애의 영향을 줄이는 데 있다. 음성치료는 환자와 함께 가장 효율적이고 건강한 음성 생성 기전을 사용하여 음성의 질과 강도를 개선하고, 음성 관련 장애를 최소화하며, 의사소통 효과를 높이고 음성 정체성과 건강을 회복하도록 돕는다.
음성 치료 방법
음성 치료는 일반적으로 성대 위생 상담과 직접적인 치료로 구성되어 환자의 음성 생성 기법을 개선하는 데 중점을 둔다. 음성 치료의 횟수와 개선 예후는 환자의 개별 목표와 상태에 따라 다르며, 치료는 일반적으로 수회(1~8회) 진행된다[9]. 초기에 개선 가능성을 보이는 환자일수록 치료 성공률이 높다. 음성 치료는 행동의 변화를 요구하며, 환자가 새로운 기술을 일상에 적극적으로 적용할 때 효과가 나타난다.
음성 치료의 첫 번째 요소인 상담은 후두 환경 및 음성 사용을 최적화하기 위한 것으로, 일반적으로 간단하며 간접적 접근으로 간주될 수 있다. 이는 적절한 성대 위생을 포함하여 후두 내부 환경에 대한 개선사항으로 수분 공급, 역류 예방, 처방된 약물 복용의 준수 등을 준수하도록 한다. 또한, 음성 외상을 줄이기 위해 환자가 음성 사용의 양과 유형을 조절하도록 유도한다.
일부 환자에게는 의학적, 외과적 또는 보상적 전략 등이 주요 치료로 권장될 수 있으며, 한두 회의 간접 음성 치료만으로 충분할 수 있다. 충분한 수분 공급이 음성 품질을 개선하는 데 중요하고 탈수가 음성 지표에 부정적 영향을 미친다. 그러나 대부분의 음성 치료는 음성 생성 기법에 대한 직접적 치료에 중점을 둔다. 이는 성대 위생만으로는 음성의 질과 증상 개선 효과가 제한적이기 때문이다.
음성 치료는 크게 직접적 치료와 간접적 치료로 나눌 수 있다. 직접적 음성 치료는 증상 기반 음성 치료, 성대 기능 운동, 공명 음성 치료와 같은 구체적인 발성 운동을 통해 음성 기능을 개선하는 데 중점을 둔다. 반면 간접적 음성 치료는 음성을 직접적으로 조작하지 않고, 음성 위생 교육과 스트레스 관리 등 음성에 영향을 주는 음성에 영향을 주는 요인을 다룬다.
Stemple JC 등은 다음과 같이 세분화하여 음성치료를 구분하였으며, 음성치료 분류법으로 널리 쓰이고 있다[10]. 성대 위생 교육(hygienic voice therapy)은 음성 건강에 부정적인 영향을 미치는 유해 습관 및 환경 요인을 제거하는 데 중점을 둔다.
증상적 음성 치료(symptomatic voice therapy)는 음성 훈련, 공명 훈련, 호흡 운동과 같은 방법을 사용하여 특정 음성 증상을 직접적으로 개선한다. 심인성 음성 치료(psychogenic voice therapy)는 상담, 스트레스 관리, 이완 기법을 통해 음성 장애에 기여하는 심리적 요인을 다룬다. 통합적 음성 치료(physiologic, holistic voice therapy)는 발성에 관여하는 호흡, 발성, 공명 시스템의 균형을 맞추기 위한 운동 및 조작을 통해 음성기전의 기저 생리학을 조절하는 것을 목표로 한다. 복합적 음성 치료(eclectic voice therapy)는 개인의 필요에 맞춘 여러 치료 접근 방식을 결합하여 사용한다.
증상적 음성 치료는 음성 산출의 증상, 즉 음의 높낮이, 크기, 호흡, 후두 긴장 등을 조정하여 음성 장애를 개선할 수 있다는 전제에 기초하고 있다. 증상적 음성 치료는 이러한 다양한 음성 요소의 문제점을 확인하고 음성 증상을 직접적으로 수정하는 기법이다. 예를 들어, 환자가 낮은 음의 높낮이, 숨소리가 섞인 음성, 강한 성문 접촉으로 특징 지어지는 음성 특성을 보일 경우, 치료의 주요 초점은 이러한 증상들을 직접적으로 수정하는 데 맞춰진다. 이러한 증상들을 수정하기 위해 사용되는 촉진 기법으로는 문제에 대한 설명, 청각 훈련, 강한 성문 접촉의 제거, 그리고 호흡 훈련 등이 포함될 수 있다. 증상적 음성 치료 기법으로는 Boone 등이 제시한 25가지 방법이 가장 많이 사용된다(Table 1) [9].
통합적 음성 치료에서 널리 사용되는 방법은 공명 음성 치료로 소리를 보다 효율적으로 전달하기 위해 진동을 구강과 비강에 집중시키는 음성 훈련 기법이다. 이 방법은 후두의 긴장과 피로를 줄이고, 음성 산출 과정에서의 효율성을 높이는 것으로 성대의 부담을 줄여 효율적인 음성 생성을 촉진하고 음성 노력을 줄이고 음성 생성을 개선시킨다.
반폐쇄성도훈련은 성도의 일부분을 수축하여 공명을 최적화하고 긴장된 음성을 줄이는 방법이며, 허밍, 입술떨기, 혀떨기, 빨대발성이나, Lax Vox 와 같은 특별히 제작된 튜브를 통해 반폐쇄성도훈련을 연습할 수 있다. 튜브 발성을 이용한 반폐쇄성도훈련은 음성의 질과 발성을 즉각적으로 개선하는 데 도움이 된다.
성대 기능 운동(vocal function exercise)은 성대의 근력과 유연성을 향상시켜, 안정적이고 건강한 음성 산출을 도모하는 음성 훈련 기법이다. 지속적인 ‘이’ 발음 유지, 음을 점점 높이고 낮추는 활주훈련 등을 통해서 체계적으로 성대와 관련된 근육들을 강화하고, 성대의 내구성을 증가시킴으로써 음성 장애를 예방하고 치료한다. 건강한 사람과 발성 장애가 있는 사람 모두에서 음성 개선 효과가 있으며, 장기적인 치료 시 효과가 더 높다.
후두 마사지 요법, 특히 후두 주변 마사지는 음성 증상과 근골격계 통증에 도움을 준다. 발성 장애가 있는 가수와 교사에서 후두 마사지 요법이 음성의 범위와 질에서도 유의한 개선효과가 있다.
파킨슨병으로 인한 발성장애에 대해서는 Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)이 가장 흔하게 사용되는 음성 치료 기법이다. LSVT는 파킨슨병 환자의 음성 강도를 개선하여, 이로 인해 저운동성 구음 장애를 호전시켜 의사소통을 개선한다.
후두 위생 교육만으로는 음성 개선이 명확하지 않았으나, 직접 음성 치료와 병행했을 때 치료 결과가 향상된다는 점에서도 복합적 음성치료는 한가지 음성치료 기법만을 시행하는 것보다는 다양한 음성치료기법을 환자에 맞게 적절하게 시행한다는 점에서 도움이 된다.
음성 치료의 최근 동향
소셜미디어의 발달로 다양한 영상과 매체가 증가하고 COVID-19 팬데믹 동안 비대면접촉의 흐름의 맞추어 자가 관리 음성 프로그램이 더 많이 발전하고 도입되고 있다[11]. 소셜미디어를 검색하면 다양한 동영상을 통해 다양한 음성치료의 방법을 쉽게 찾아볼 수 있다. 또한 스마트폰을 통해서도 음성치료를 관리할 수 있는 여러 앱들을 확인할 수 있다. 음성 평가와 치료를 위한 스마트폰 앱은 인공지능과 연결되어 사용자에게 다양한 치료옵션을 제공한다(Figure 4). 점점 음성분석이 간편해지고 편리해지면서, 복잡한 시설 없이 간단한 VOXplot과 같은 무료 프로그램으로 음향 분석을 시행하고, 쉰 목소리 등의 음향 변수를 수치 데이터와 시각적 형태로 분석할 수 있다.
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